Primera nota

El dia de ayer fue la primera vez que di una consulta sola por primera vez, me puse demasiado nerviosa, cabe aclarar que soy una estudiante de segundo año de la carrera de medicina y que nunca eh tenido contacto con pacientes, pero mi profesora me dio la oportunidad de desenvolverme con un paciente y explorarlo, oviamente ella estuvo conmigo durante toda la consulta para serciorarse de todo lo que yo iba preguntando y poniendo en mi nota medica. Al termino la docotra me reviso mi nota y me hizo algunos comentarios para mejorar. Mi primer nota quedo de la siguiente forma.

Paciente masculno de 30 años de edad , labora en comunicaciones empresariales y administrativas sa de cv  con puesto de comodin (chofer repartidor), de lunes a sabados inciando labores  9:00 am sin horario establecido de salida, el cual acude por probable riesgo de trabajo el cual sucedió el dia 28/diciembre/17 a las 13.50 hras. el paciente refiere que estaba de rodillas en el suelo acomodando su ruta de trabajo  cuando escucha que se desploma una tarima  de una altura aproximada  de 1.80 m sintiendo un golpe en la parte posterior de la cabeza, cuello y espalda derecha ocasionado por un paquete de peso desconocido;  refiere que el impacto le ocasiono mareo con elevacion de la temperatura en  dichas estructuras. Al paciente lo trasladan en un carro a urgencias en el hospital  troncoso donde le tomaron radiografias, diagnosticandole esguince cervical grado 2  lo que amerito collarin  momentario, le dieron un pase al hospital regional  numero 2 donde  le volvieron a tomar radiografias dandole el mismo diagnostico, lo que amertio un collarin duro,  ….el paciente despues acude a su umf  donde le recetan naproxeno y paracetamol por 6 dias, el cual responde bien al manejo actualmente presenta dolor en  la parte posterior de la cabeza con predominio de  lado derecho con irradiacion  al ojo derecho tipo punzante con eva de 8, sin sintomas acompañantes. presenta dolor en lado derecho de la espalda tipo opresivo sin irradiacion  con eva de 8 y dolor en cuello tipo opresivo con eva de 8  con dolor en cabeza de predominio derecho tipo punzante  y  levemente con mareo.

A la exploracion fisica se encuentra normocefalo, cabello bien implantado, sin alteraciones en cuero cabelludo, sin exo ni endocitosis, , presenta cuello sin lesiones en piel, simetrico, postura de rigidez de cervical. a la palpacion se encuentra con contractura y con arcos de movilidad incompletos a expensas  de  dolor, fuerza no valorada, a la exploracion de espalda se encuentra integra,simetrica, sin lesiones en la piel, coloracion rojacea de hombros a expensas de calor local, con arcos de movilidad presentes pero con dolor de lado derecho a expensas de contractura , presenta miembros superiores integros, sin alteraciones, arcos de movilidad y fuerza integra.

Al parecer no estuvo mal para haber sido mi primera nota medica y mi primer consulta, me gusto mucho el hecho de que mi doctora de haya dejado hacerlo ya que es muy diferente la teoria que eh aprendio a estar enfrente de un paciente y fluir con la practica. Despues de mi super consulta cotice por internet láminas de plástico que me pidio uno de los trabajadores de mi mama. Definitivamente mi dia lo senti como de una persona adulta con responsabiliddaes muy grandes, pero me gusto.

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